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Dipendenze: Droghe e dolore

Dipendenze: Droghe e dolore

Da qualche anno sono colpito dalle persone che arrivano ai nostri servizi di disintossicazione da droghe, non tanto perché le persone siano diverse nelle problematiche o nelle storie (anche se va riconosciuto che l’età media dei nostri pazienti è decisamente aumentata) ma soprattutto per le sostanze dalle quali richiedono di essere disintossicati.

Ho vissuto e condiviso molte esperienze di uomini e donne che ricorrevano alla disintossicazione da eroina a da cocaina con o senza eventuali sostegni farmacologici ma dai primi anni del 2000 qualcosa sull'approccio al trattamento delle dipendenze in Italia è cambiato. Oggi spesso ci troviamo davanti persone che richiedono di disintossicarsi da psicofarmaci, da metadone o in alcune situazioni di stabilizzare la terapia di sostitutivi prescritti di cui hanno perso il controllo.

Non credo che sia un problema di mercato della droga: eroina, cocaina e droghe sintetiche si vendono più oggi di qualche anno fa, il che significa che anche questi prodotti sono graditi ai consumatori, ma con gli anni che passano e le storie che vedo ho iniziato a pensare che la carenza di risorse di pensiero e di soldi dedicati al tema delle dipendenze siano all’origine di questa energica virata verso la riduzione dei danni e del mantenimento dello stato di dipendenza. Dinamiche aziendalistiche di valutazione della durata del colloquio o della durata dei percorsi di recupero hanno preso il sopravvento e quindi spesso prescrivere farmaci risulta sicuramente più efficiente da un punto di vista dei budget.

Devo ringraziare il collega dott. Fulvio Fantozzi che mi ha messo al corrente dello stato di avanzamento del confronto sullo stesso tema che in questi anni sta venendo avanti in America e rimando alla lettura di tale materiale. La speranza è di fare di questa esperienza riportata la base per un dibattito meno ideologico e più centrato sulla persona.

Perché i medici prescrivono farmaci oppioidi a pazienti che loro ben sanno essere abusatori di oppioidi.

Anna Lembke

Dipartimento di Psichiatria – Università di Stanford - USA.

The New England Journal of Medicine, 367;17, pagine 1580-1; 25 ottobre 2012

[Traduzione a cura di Fulvio Fantozzi e Daniela Beltrami]

L’abuso di farmaci oppioidi sotto prescrizione medica è un’epidemia negli Stati Uniti. Basti pensare che nel 2010 il numero di soggetti abusanti si aggirava attorno ai 2.4 milioni [1], con un aumento del 225% tra il 1992 e il 2000. Nel 60% dei casi questi farmaci sono ottenuti con ricette mediche, in modo più o meno diretto. Spesso, pur sapendo che i pazienti ne abusano o li dirottano ad altri che li usano al di fuori di una prescrizione medica, i medici li prescrivono ugualmente.

Perché? Questo problema è stato sicuramente alimentato da recenti cambiamenti riguardanti la filosofia del trattamento antalgico, le tendenze culturali sull’atteggiamento degli Americani circa la sofferenza e la disincentivazione del trattamento delle dipendenze. Durante il XIX secolo i medici si sono apertamente dichiarati contro l’utilizzo di rimedi contro il dolore [2], spiegando che il dolore è una cosa positiva, un segno di vitalità fisica e un fattore importante di guarigione. Negli ultimi cento anni, specialmente grazie alla maggior disponibilità di morfino-derivati come l’ossicodone (Oxycontin), si è assistito a un profondo cambiamento.

Oggi il trattamento antalgico fa parte della responsabilità professionale di ogni singolo medico. Nel 2001 il Medical Board della California ha approvato una legge che ha richiesto a tutti i medici (ad eccezione di patologi e radiologi) di partecipare a un corso di una giornata sulla “gestione del dolore”. È stata una coazione senza precedenti. All'inizio del presente anno, Pizzo e Clarke hanno fortemente esortato le strutture sanitarie, così come "familiari, colleghi e amici", a “fare affidamento sulla capacità dell'individuo di esprimere la propria soggettiva esperienza del dolore e di imparare a fidarsi di tale impressione", aggiungendo "il sistema medico deve dare credibilità a tali manifestazioni e sforzarsi di rispondere ad esse con efficacia e onestà" [3].

Sembra quindi che l’esperienza soggettiva del dolore sia oggi più rilevante di altre, altrettanto importanti, considerazioni. Nella cultura medica contemporanea l'auto-certificazione del dolore è sopra ogni discussione e il trattamento antalgico è supportato alla stregua del santo Graal dell’ assistenza medica compassionevole. La predominanza dell’esperienza soggettiva del dolore è stata rinforzata anche dalla moderna consuetudine a valutare costantemente la soddisfazione degli utenti. Ai pazienti è richiesto di compilare questionari riguardanti le cure ricevute che includono anche domande sul trattamento del dolore. Le performance cliniche dei medici possono inoltre essere valutate su siti Internet facilmente consultabili da chiunque.

I medici che si rifiutano di prescrivere oppiacei per il dubbio che alcuni pazienti ne abusino, ricevono facilmente bassi punteggi da parte degli stessi. In alcune istituzioni, questi punteggi possono influire sullo stipendio e sulla garanzia dell’impiego. Quando ho chiesto ad un collega medico che abitualmente tratta il dolore come si comporta con pazienti che sono dipendenti dagli oppioidi, ha risposto “Qualche volta devo fare la cosa giusta e rifiutare di prescriverli anche se so che andranno su Yelp (sito Internet for-profit in cui gli utenti possono valutare la competenza dei professionisti, NdT) e mi daranno un cattivo giudizio”. Il suo “qualche volta” implica che altre volte egli prescrive consapevolmente farmaci oppioidi a pazienti dipendenti, per il semplice motivo che non farlo andrebbe a compromettere la sua posizione. In tal caso, non è di certo il solo.

Un cambiamento culturale che ha contribuito al dilemma medico sul dolore, affonda le radici nella moderna convinzione che “tutta la sofferenza possa essere evitata”. Oggi molti americani pensano che qualsiasi tipo di dolore, fisico o mentale, sia un segno di malattia e quindi potenzialmente curabile. La recente consuetudine di etichettare “il dolore" o "la pena” come disturbo mentale è solo un piccolo esempio indicativo di questo fenomeno. Almeno una parte della società crede che il dolore non curato possa lasciare una cicatrice psichica, in grado di scatenare una psicopatologia nella forma di stress post-traumatico; così, i medici che rifiutano di prescrivere oppioidi possono essere visti non solo come coloro che ostacolano il sollievo, ma anche color i quali infliggono ulteriore danno laddove  provocano un trauma psicologico.

Il trauma è interpretato non solo come causa di malattia, ma anche come danno di cui essere risarciti [4]. Questo è ben chiaro soprattutto per i pazienti dipendenti che utilizzano svariati aneddoti su malattia e vittimizzazione per ottenere i farmaci dei quali hanno bisogno. Il concetto è stato riassunto molto bene da un utente: "So che sono dipendente (dagli oppioidi) ed è colpa dei medici perché me li hanno prescritti. Ma li denuncerei se mi lasciassero soffrire”.

Inoltre, per i medici il trattamento del dolore paga, quello delle dipendenze no. Nel secondo caso, infatti, sarebbe necessario concentrarsi maggiormente su informazione e consulenza, entrambi approcci che richiedono tempo. Da una prospettiva prettamente economica, il tempo speso con ogni paziente è inversamente proporzionale al guadagno; soprattutto nei reparti di emergenza dove i medici sono valutati  in base al numero di pazienti visti, piuttosto che al tempo trascorso con ognuno di loro. Anche se saprebbero come farlo, i medici non spenderanno tempo prezioso per informare i pazienti sulle dipendenze finché non saranno adeguatamente retribuiti. Attualmente, è più rapido e remunerativo diagnosticare il dolore e prescrivere un rimedio oppiaceo che diagnosticare e trattare una dipendenza.

Il recente cambiamento culturale nella medicina e nella società riguardo al dolore  rappresenta una risposta  alla prolungata scotomizzazione dell’esperienza soggettiva del dolore da parte dei pazienti così come l’effetto dell’aumento della prevalenza di sindromi dolorose croniche in una popolazione che invecchia sempre di più. E sebbene tale cambiamento abbia beneficiato molte persone  con dolore intrattabile che prima sarebbero state curate incongruamente  esso ha avuto conseguenze devastanti per i pazienti con dipendenza e per quelli che dipendenti lo sono diventati grazie a prescrizioni disinvolte di farmaci oppioidi.

Alcuni interventi correttivi a breve termine che potrebbero risultare utili includono l’obbligo per tutti i medici di seguire un’educazione continua sulle Dipendenze, similmente a quel che è successo da 2001 ad oggi per ciò che attiene alla loro formazione sul trattamento del dolore. I medici hanno bisogno di concettualizzare la dipendenza come una malattia cronica ad andamento fluttuante, una  malattia simile a diabete, cardiopatie, e altre malattie croniche influenzate dal comportamento dei pazienti.

I medici possono padroneggiare strategie per interventi brevi che si sono dimostrati utili per ridurre il misuso di sostanze senza richiedere troppo tempo e che sono efficaci anche nel contesto delle emergenze mediche. A mio parere tutti i medici in tutti i contesti dovrebbero avere accesso ad un data - base per il monitoraggio delle droghe soggette a prescrizione e dovrebbero essere obbligati per legge ad interrogare il data - base prima di scrivere qualsiasi ricetta di oppioidi o di altre sostanze controllate. Leggi del genere sono state già approvate in alcuni stati, inclusi New York e Tennessee. I medici dovrebbero inoltre essere avvertiti dell’esistenza di nuovi codici amministrativi che consentono loro di avere rimborsi specifici per il counselling sulle dipendenze.

Ma il problema dei medici che prescrivono antidolorifici dipendentigeni a pazienti che sanno essere o sospettano essere dipendenti sarà risolto soltanto quando la minaccia di censura pubblica e legale per non avere trattato la dipendenza sarà uguale a quella per non avere trattato il dolore; e quando trattare la dipendenza sarà economicamente compensato al pari della cura di altre malattie.

Il primo obiettivo sarà raggiunto solo quando la Dipendenza sarà considerata una malattia dalla medicina e dalla società, perché solo allora essa sarà trattata come legittimo oggetto dell’attenzione clinica.

Il secondo sarà raggiunto solo quando il tempo speso con i pazienti sarà valutato al pari di prescrizioni e procedure. Nel frattempo frotte di pazienti approderanno a dipartimenti di emergenza e studi medici in tutto il Paese e tutti i giorni, riferendo dolore e ricevendo oppioidi ad onta della loro condizione di dipendenza, nota o sospetta. Gli operatori della salute sono diventati di fatto ostaggi  di tali pazienti sebbene le vittime finali siano i pazienti medesimi, laddove non ricevono quel trattamento della dipendenza di cui avrebbero bisogno e che meriterebbero.

 

[1] Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: summary of national findings. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2011 (publication no. SMA 11-4658).

[2] Meldrum ML. A capsule history of pain management. JAMA 2003;290:2470-5.

[3] Pizzo PA, Clark NM. Alleviating suffering 101 — pain relief in the United States. N Engl J Med 2012;366:197-9.

[4] Fassin D, Rechtman R. The empire of trauma: an inquiry into the condition of victimhood. Princeton, NJ: Princeton University Press, 2009.

di Ivan Mario Cipressi

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