Lug05

Approfondimenti: Intervista Merello - Ferrannini: il futuro delle comunità e le interazioni con il servizio pubblico.

Luigi Ferrannini, direttore del Dipartimento Salute Mentale dell'Asl3 genovese e Paolo Merello, direttore del Centro di Solidarietà di Genova

Approfondimenti: Intervista Merello - Ferrannini: il futuro delle comunità e le interazioni con il servizio pubblico.

- Il mondo delle Dipendenze Patologiche in questi anni ha cambiato radicalmente volto: ci troviamo di fronte ad un grande aumento di soggetti poliassuntori. Come pensi si debba orientare la Comunità Terapeutica a riguardo?...

P.M.

La Comunità ha una grande potenzialità rispetto ad altri interventi: incontra l’uomo e non la sostanza. Pur nella personalizzazione dei vari percorsi cerca di andare al di là di cosa la persona assume ma vuole rifondare le relazioni e i valori che possono permettere alla persona, una volta terminato il percorso, di reinserirsi nel tessuto sociale di appartenenza.

Quindi per noi la poliassunzione ha un significato relativo che non interferisce né modifica il percorso comunitario.

Questo ovviamente prescinde dal fatto che ogni percorso in comunità è personalizzato e tarato sulla persona, ripeto, e non sulla sostanza.

Per noi il «male di vivere» si affronta sperimentando le situazioni protette della comunità imparando ad affrontarle in maniera diversa, nel lavoro, con la famiglia, con la propria emotività.

L.F.

Le diverse sostanze utilizzate comportano danni specifici che devono essere affrontati in maniera differente. Le generalizzazioni sono quindi pericolose dal punto di vista clinico.

Il valore clinico delle CT è in grande evoluzione rispetto alle mutazioni di contesto e utenza che ruotano intorno ad esse: il modello di Comunità terapeutica va rivisto in maniera che la comunità “interna” si modifichi  rispondendo ai mutamenti di quella “esterna”.

Il terzo aspetto da affrontare per le comunità terapeutiche si rifà a tre importanti concetti: appropriatezza del trattamento, personalizzazione e outcome clinico. Su questi aspetti si gioca molto del futuro dell’intero sistema comunitario delle Dipendenze.

- I maggiori studi scientifici sulla cannabis hanno accertato che tale sostanza accelera in modo significativo l’insorgere di malattie psichiche durante gli anni critici dello sviluppo del cervello, con possibili conseguenze per tutta la vita. Aggiungendo che la cannabis è la droga più usata al mondo come ridare dignità, valore e risorse alla prevenzione (che ha tra le altre cose rispetto ai trattamenti costi più che dimezzati)?

P.M.

Un euro investito in prevenzione rende quanto tre euro spesi per i servizi di cura; un euro in cure ne fa risparmiare sette in attività di repressione. Risultato: un euro speso in prevenzione rende tanto quanto ventuno (!) euro in repressione.

La prevenzione deve iniziare dai genitori: è necessario un loro intervento precoce, incisivo, onesto sulle sostanze stupefacenti. La famiglia va però aiutata a divenire una fonte credibile dai ragazzi sul tema delle sostanze. È compito delle Amministrazioni e dei Servizi mettere a disposizione dei genitori e delle famiglie le conoscenze e le competenze adeguate.

Analogamente insegnanti, educatori e mondo della scuola e della formazione vanno attivati e precocemente.

Ci vuole più lavoro di prossimità ovunque si raccolgano giovani: stazioni, fermate delle corriere, luoghi di smistamento, bus; più presenza nei luoghi reali di vita. I servizi di prossimità e di strada non devono focalizzarsi solo sulla popolazione marginale ma essere punto di contatto con quella più integrata con finalità educative e con funzione di collegamento tra i giovani, le famiglie e i servizi.

Bisogna puntare alla creazione di comunità competenti: è un lavoro culturale e educativo che deve coinvolgere chi amministra, chi programma, chi insegna, chi opera nei servizi. Il rinnovamento passa attraverso un processo educativo e culturale che consenta alle comunità locali di essere protagoniste e segna la fine della delega a tecnici, «esperti» della materia: è la comunità medesima che, attraverso un

percorso di conoscenza agevolato, questo sì, dagli esperti, e di analisi critica delle proprie modalità interattive, delle proprie difficoltà e delle proprie risorse, diviene il fulcro delle politiche di contrasto al consumo di droghe.

L.F.

Condivido quanto detto da Paolo. La Prevenzione è un compito della società, non dei tecnici. Compito loro è individuare i fattori di rischio e orientare i servizi ad evidenziarli quanto più precocemente possibile.

C’è la necessità di costruire un’alleanza fra culture tecniche e sociali questo sì.

Inoltre dobbiamo rilevare il fallimento delle politiche nazionali in materia di sostanze stupefacenti: a fronte di una normativa dura improntata alla repressione vi è stata un’applicazione “leggera” che ha creato un’ambiguità di fondo che forse è la peggiore cosa che potesse accadere.

- Il consumo di sostanze psicoattive varia anche in relazione ai processi di cambiamento della società. Cosa possono fare le Comunità Terapeutiche di fronte alla società delle Dipendenze?

P.M.

«È la società, quella società in quel tempo ed in quel luogo, che decide cosa è droga» e, conseguentemente, stabilisce le politiche di prevenzione, gestione e recupero. Così concludono Cipolla e Lombi nel loro articolo “Dalle prevenzioni “aggettivate” ad interventi coordinati e sequenziali nel ciclo delle droghe”, che ritroviamo nella nostra pubblicazione.

Questo mi pare un’affermazione che ci deve far riflettere e che porta ad una forse scontata risposta: le comunità terapeutiche devono diventare portatrici di messaggi culturali alla società attuale per modificarne le credenze e i valori sottostanti: la solidarietà invece che l’individualismo, l’interiorità invece che l’apparire, la diversità invece che la massificazione, il coraggio delle scelte invece che la delega.

Bisogna avere il coraggio e la forza di poter comunicare tutto questo. Non per forza con proclami o gesti eclatanti ma nella relazione personale di ognuno di noi con chi ci sta davanti, lasciando che i migliori testimoni di questo siano i ragazzi che escono positivamente dai nostri percorsi.

L.F.

Più che di società delle Dipendenze parlerei di società della solitudine, della esternalizzazione. Dappertutto impera l’agito senza mentalizzazione che può fungere da camera di compensazione rendendo l’individuo in grado di comunicare con i suoi simili.

Devo anche fare una critica ai miei colleghi clinici: smettetela di classificare i sentimenti come sintomi di una qualsivoglia patologia: se uno è triste non deve essere per forza depresso. Demoliamo la patologia dei sentimenti, questo eco-mostro abusivo!

Penso anche che la CT non può pensare di trasformare la società: la CT è uno strumento, una tecnica.

È l’intreccio fra medicina tradizionale e medicina della narrazione che modifica la società.

- Stiamo assistendo ad un’evoluzione dell’intervento comunitario dalla filosofia dell’auto aiuto ad un aumento della presenza sanitaria nelle nostre strutture. Fenomeno da contrastare o accompagnare?

P.M.

Per noi la dipendenza non è una malattia cronica. O almeno non nel senso sanitario del termine di uso comune. Sennò non avrebbe senso la comunità terapeutica: per curare le malattie servono i farmaci!

Partendo da questo assunto di base non deriva automaticamente un rifiuto della componente sanitaria nelle nostre strutture: nel nostro centro operano parecchi infermieri, medici e altre professionalità sanitarie che sono indispensabili per una riabilitazione ma che non sono i responsabili della stessa ma coadiuvano la componente educativa.

Nelle comunità terapeutiche la terapia è la comunità stessa. La struttura e la filosofia dell’auto-aiuto sono elementi chiari di una CT.

I programmi di trattamento non devono essere rivolti solamente al sintomo o all’abuso di sostanze, ma anche alla risoluzione delle cause che hanno portato alla dipendenza e alla preparazione della persona a una vita

senza droga.

La parte sanitaria può essere una componente del percorso per es. nei trattamenti ambulatoriali realizzati nei Ser.T., nei ricoveri ospedalieri, nelle prescrizioni farmacologiche sostitutive (metadone ad es.).

Di sicuro il confine è sottile per chi come noi opera nel settore socio-sanitario ma questa incertezza può aiutare noi tutti a comprendere che i due mondi non devono per forza essere distinti ma possono lavorare armonicamente per uno stesso fine: il benessere della persona.

L.F.

Qui vedo un rischio per le CT: nel Servizio Sanitario nazionale stiamo assistendo ad una richiesta di specializzazione dei servizi che rischia di mettere in un angolo quelli integrati o addirittura toglierli dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Quindi è necessario definire bene le reciproche aree in maniera che ognuno faccia il suo e non vi sia confusione.

Va bene l’integrazione, ma  nel rispetto delle differenze e peculiarità.

L’altro aspetto riguarda l’auto aiuto nelle CT: penso che il modello utilizzato sia un’evoluzione del concetto originale in quanto nelle CT vi sono figure tecniche competenti che affiancano la persona nel processo di cambiamento, mentre l’auto aiuto non prevede tali professionalità specifiche.

- Di fronte a questo panorama in continuo cambiamento quali sono le sfide della CT nell’attuale contesto politico-sociale?

P.M.

Direi che nell’attuale contesto di politiche e temi relativi all’abuso di sostanze (es., varie opzioni di trattamento, strategie di riduzione del danno, pressioni economiche in termini di sanità), la sfida dominante della CT è di ristabilire il suo posto unico e la sua missione — promuovere il recupero e il corretto vivere della persona.

Questa è la nostra identità, attaccata da parole che rischiano di minarla: provo a elencarli per sommi capi (ma la pubblicazione li affronta in maniera esaustiva).

Trattamenti brevi: è utile ribadire che per il tipo di utenti che arrivano alle nostre strutture la durata del trattamento non può essere inferiore ai 9 – 12 mesi. Se vogliamo fare altre cose (disintossicazioni, sostegno ad aree specifiche della persona) allora si possono fare interventi minori ma non chiama mola comunità terapeutica.

Accreditamenti: gli standard di personale richiesti non rispettano e valorizzano l’operatore di comunità ma sono vincolate a livelli di istruzione sterili che non portano benefici alle nostre strutture.

Valutazione degli interventi: troppo spesso chi costruisce i programmi e i parametri di valutazione non conosce il metodo della comunità terapeutica. E quindi non usa i corretti strumenti per misurarla. Il nostro centro sta conducendo una ricerca sulla valutazione della nostra comunità terapeutica utilizzando personale di provata esperienza scientifica ma che va settimanalmente nelle nostre strutture a studiarle da dentro; e no somministrando asettici questionari!

Questi alcuni tarli che rischiano di corrodere la nostra comunità, queste le sfide che dobbiamo affrontare.

L.F.

La sfida principale delle CT  è quella di fare davvero terapia di comunità; un intervento più di “care” rispetto alla cura tradizionale. Quindi evolvere senza stravolgere il concetto stesso di comunità terapeutica.

L’altra sfida è non farsi mettere in un angolo, essere marginalizzati: quindi attenzione alle ideologie che rischiano di depotenziare la cultura e l’etica della CT.

Dobbiamo anche avere il coraggio di dire che oggi le CT stanno “surrogando” le istituzioni consolidanti (scuole, associazioni, oratori, istituti,anche conventi, …): la CT deve restituire questa delega alla società in quanto non è questo quello che deve fare.

- Come affrontare la sempre maggiore richiesta di interventi per soggetti che presentano comorbilità psichiatrica? Come si integra questo intervento con il metodo della CT?

P.M.

Ecco un’altra sfida che stiamo affrontando. Dal 2000 abbiamo aperto la prima comunità per doppia diagnosi della Liguria e non possiamo ancora dire di poter dare delle certezze in questo campo.

Di sicuro l’unica strada è quella dell’integrazione degli interventi: socio e sanitario, farmaco e gruppo, pubblico e privato sono funzioni che devono trovare una loro articolazione operativa per far funzionare questa struttura.

In prima battuta per molti dei soggetti presenti nella nostra struttura non si può parlare di un reinserimento autonomo nella società: ecco che allora sono stati affiancati alla struttura alloggi protetti per favorire un’uscita dalla comunità e vivere una fase a minor intensità terapeutica.

È richiesta una presenza molto più forte del Servizio Pubblico anche durante il percorso: questa estensione del gruppo di lavoro si rivela una “carta” vincente nella progettazione dei percorsi e nella capacità di trattenere gli utenti all’interno del trattamento.

Fondamentale è trovare personale sanitario interno allo staff che conosca e si confronti con la nostra filosofia di intervento, quel “Progetto Uomo” scritto da don Picchi che ancora oggi mantiene intatta la sua attualità.

L.F.

Sul concetto di comorbilità secondo me c’è molta confusione: in teoria si parla di essa quando vi sono due malattie diverse che si esprimono in uno stesso corpo. Diverso è il caso delle nostre “doppie diagnosi”: in questo caso vi sono due manifestazioni di una stessa sofferenza.

Se vogliamo mantenere il concetto per rappresentarne la complessità allora posso essere d’accordo, ma altrimenti il concetto è improprio. È malata la mentalizzazione, l’espressione della sofferenza interna, non la mente.

Per il resto sono d’accordo con Paolo nell’individuare l’integrazione e non la contrapposizione come lo strumento principe per affrontare i trattamenti comunitari delle c.d. doppie diagnosi

di Paolo Merello e Luigi Ferrannini

fonte: "L'abbraccio" n.68, rivista trimestrale di informazione del Centro di Solidarietà di Genova

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